공무원연금 장해진단서

 

 

공무원연금 장해진단서

접수번호

접수일자

연번호

병록번호

성명

주민등록번호

전화번호 ( ) -

주소

장해의 원인이 되는 상병명

부상(발병)일

. . .

* 치료종료일

. . .

**장해확정일

. . .

* 「치료종료일」은 질병 또는 부상의 치료가 종료된 날을 말함. ** 「장해확정일」은 요양의 종료 또는 보전적 치료단계에 이르러 그 증상이 악화되거나 호전되지 아니하는 상태로 된 후 6월이 경과되고, 그 증상이 자연적으로 최종상태에 이르게 된 날을 말함.

각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)

치료종결 및 장해확정 여부에 대한 의견

장해내용 및 상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요시 도표․그림으로 표시하고, 별지 기재도 가능)

맥브라이드식 노동능력 상실률(뇌∙척수∙흉복부장기의 장해인 경우에만 기재하여 주십시오) (주) 진단서 내용을 토대로 공단에서 공무원연금법상 판정기준에 따라 장해등급을 판정하므로, 위의 경우를 제외하고는 공무원연금법상 장해등급이나 맥브라이드식 노동능력상실률 등의 장해판정 결과를 기재하실 필요는 없습니다.

위와 같이 장해상태를 진단함 년 월 일

의 료 기 관

명 칭 : ( 인 ) 소 재 지 :

의사면허번호 : 전문의 성 명 : ( 인 ) 진 료 과 목 :

※ 척추 및 신경계통의 장해자, 관절운동장해자에 대하여는 해당 소견서를 작성하여 주십시오. ※ 의료법 제3조의 규정에 의한 의료기관의 해당 과목 전문의만 진단서 발행이 가능합니다.

개인정보 수집․이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 *필수사항

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) 및 제42조(정보주체의 사전동의)에 따라 동 급여 수급 종료시까지 적정한 공무원연금수급을 위해 본인의 주민등록정보, 가족관계기록사항, 국민건강보험정보, 국민건강보험공단이 보유한 연락처 정보, 출입국정보, 외국인등록정보, 재산관련정보, 범죄경력, 장애인 등록 정보 등을 공단이 취급․처리하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)

주민등록번호 처리에 대한 고지

공단은 관련 업무처리와 관련하여 「공무원연금법 시행령」제96조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 주민등록번호를 수집 이용합니다.

210㎜×297㎜ (백상지 80g/㎡)

공무원연금 척추 및 신경계통 기능 장해 소견서

접수번호

접수일자

성명

주민등록번호

척추의 장해

부위

경 부

흉 요 부

◦ 골절부위 및 형태 ◦ 압박의 정도 : 추체 높이의 % ◦ 불안정성 여부 및 원인 : ◦ 근전도 검사소견 (신경근의 완전 또는 불완전 마비 여부 포함) : ◦ 하지직거상 검사소견 : (양성, 음성)

측정 방법

정상 범위

운동가능 범 위

정상 범위

운동가능 범 위

전 굴 후 굴 좌 굴 우 굴 좌회전 우회전

45도 45도 45도 45도 80도 80도

90도 30도 30도 30도 30도 30도

신경계통 장해관련 일상생활 동작제한 정 도

※ 표시요령 : 보조용구를 사용하지 아니한 상태에서의 동작 가능 여부 1) 혼자서 잘할 수 있을 때 : ○ 표 2) 혼자서 조금 할 수 있을 때 : △ 표 3) 혼자서 전혀 할 수 없을 때 : × 표

․ 세수하기 : ( ) ․ 수건을 짜기 : ( ) ․ 끈을 매기 : ( ) ․ 상의를 입고 벗기 : ( ) ․ 하의를 입고 벗기 : ( ) ․ 신을 신고 벗기 : ( ) ․ 잡기〔신문지를 잡을 수 있다〕 : 좌( ) 우( ) ․ 쥐기〔둥글게 한 주간지를 쥘 수 있다〕 : 좌( ) 우( ) ․ 손가락으로 식사하기 : 좌( ) 우( )

․ 얼굴에 손바닥을 붙이기 : 좌( ) 우( ) ․ 바지의 앞 지퍼 열기 : 좌( ) 우( ) ․ 엉덩이에 손 갖다 대기 : 좌( ) 우( ) ․ 작은 단추 끼기 : 좌( ) 우( ) ․ 체 위 변 동 : ( ) ․ 일 어 서 기 : ( ) ․ 걷 기 : ( ) *보행거리: m ․ 계단 오르기 : ( ) ․ 계단 내려가기 : ( ) ․ 보조기를 이용하여 걷기 : ( ) *보행거리: m

◦보조기 사용상황: 항상, 필요시, 필요없음 * 해당사항에 ○표 하시오.

◦ 사용보조기 종류:

언어기능 또는 정신기능 장해정도

∙ 발 행 일 : 년월일 ∙ 면 허 번 호 : ∙ 전문의 성명 : ( 인 )

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210㎜×297㎜ (백상지 80g/㎡)

공무원연금 관절운동 장해 소견서

접수번호

접수일자

성명

주민등록번호

수(족)지 관절의 운동범위(도) (A.M.A 방식)

부 위

제1지

제2지

제3지

제4지

제5지

신전

굴곡

신전

굴곡

신전

굴곡

신전

굴곡

신전

굴곡

중수(족) 지절간 관절

정상 범위

0 (50)

60 (30)

0 (40)

90 (30)

0

90

0

90

0

90

완전강직 여부

좌 우

근위 지절간 관절

정상 범위

0 (0)

80 (30)

0 (0)

100 (40)

0

100

0

100

0

100

완전강직 여부

좌 우

원위 지절간 관절

정상 범위

완 전 강 직 여 부

좌 우

-

완전 강직 ( ) 부분 강직 ( )

완전 강직 ( ) 부분 강직 ( )

완전 강직 ( ) 부분 강직 ( )

완전 강직 ( ) 부분 강직 ( )

관절의 운동 범위(도) (A.M.A 방식)

부 위

측정 방법

정상 범위

운동가능범위

부 위

측정 방법

정상 범위

운동가능범위

좌

우

좌

우

어깨 관절

신전 굴곡 외전 내전 내회전 외회전

40 150 150 30 40 90

고관절

신전 굴곡

30 100

무릎 관절

신전 굴곡

0 150

팔꿈치 관절

신전 굴곡

0 150

발목 관절

신전 굴곡

20 40

손목 관절

신전 굴곡

60 70

다리의 단축정도

cm

인공골두, 인공관절 삽 입 상 태

노동시 보조기 사용 여부 (동요관절)

[ ] 항상 [ ] 필요시 [ ] 필요 없음

가관절 형 성 상 태

∙ 발 행 일: 년월일 ∙ 면 허 번 호: ∙ 전문의 성명 : ( 인 )

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