공공 마이데이터 본인정보 제3자 제공요구서

 

[공공 마이데이터] 본인정보 제3자 제공요구서

귀하는 「전자정부법」제43조의2에 따라 행정기관 등이 보유하고 있는 본인에 관한 행정정보(본인정보)를 아래와 같이 제3자에게 제공하도록 본인정보 제공시스템에 요구할 수 있습니다. ※ 내용을 자세히 읽으신 후 제공요구 여부를 결정하여 주십시오. 이 경우, 신청 상병에 대한 업무상 재해 여부 판단 및 보험급여 지급 결정에 필요한 아래 서류는 직접 제출하실 필요가 없습니다. ※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는 관할지사의 안내에 따라 위 서류를 직접 제출하셔야 합니다. * 요구하지 않은 경우라도, (산재보험 지급 결정을 위해) 위의 자료와 그 외의 필요한 정보는 「산업재해보상보험법」 제31조에 따라 공단이 직권으로 요청입수할 수도 있습니다. 「전자정부법」 제43조의2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까? 년 월 일 신청인 주민등록번호 성명 (서명 또는 인)

[별첨] 제공 요구 대상 본인정보 상세

▢ 본인정보 상세

[마이데이터] 본인 행정정보 제공 요구 철회서

본인은 아래 행정정보 제공 요구와 관련한 요구 의사를 철회하고자 합니다. ----------------------------------------------------------------------------- 본 철회서가 접수된 이후의 아래 사항에 대하여 이해하고 철회서를 제출함을 알립니다. 년 월 일 신청인 주민등록번호 성명 (서명 또는 인)

[별첨] 제공 요구 대상 본인정보 상세

▢ 본인정보 상세

 

 

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