장애 사망 질병 부상 경위 조사서

■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2013.7.1>

[ ] 장애 [ ] 사망 [ ] 질병ㆍ부상

경위조사서

※ 1. 위 경위조사서는 연대장급 이상 소속 부대장이 관련 사항을 조사하여 작성해야 하며 이 조사서에 기록된 사항은 군인연금급여심의회 심의 시 공무상 질병ㆍ부상에 해당하는지 또는 공무상 질병ㆍ부상으로 인한 장애 또는 사망에 해당하는지를 결정하는 중요한 증거자료가 되므로 정확히 적으십시오. 2. 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.

<앞 쪽>

접수번호

접수일

처리기간

30일

대상 군인

성명

주민등록번호

계급 ㆍ 군번

소속 부대명

담당 직무

발생 경위

질병ㆍ부상 연월일시

질병ㆍ부상 장소

사망 연월일시

사망 장소

질병ㆍ부상ㆍ사망 당시 하고 있었던 일

경위 별첨

가해자

가해자

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

주소

직업

사용주

상호

대표자 성명

사업장 주소

사업장 전화번호

보험가입 여부 [ ] 가입 [ ] 미가입

보험회사명

보험 종류

손해 배상 내용

국가 또는 지방자치단체

부담액

수령 연월일

보험

부담액

수령 연월일

가해자

부담액

수령 연월일

조사자

직책 계급 성명 (인) 전화번호:

「군인연금법 시행령」 제46조, 제53조제2항 및 제61조제2항제2호에 따라 위와 같이 조사ㆍ보고합니다.

년 월 일

첨부서류

뒤 쪽 참조

수수료 없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

<뒤 쪽>

첨부서류

1. 질병ㆍ부상경위서, 장애경위서 또는 사망경위서(사망확인조서) 1부 2. 공무수행으로 인하여 발생한 질병 또는 사망임을 확인할 수 있는 자료 1부 3. 손해배상대상기관 및 배상금액 증명자료 1부

수수료 없음

작성방법

1. 상이연금ㆍ장애보상금 청구 시에는 장애 앞의 [ ]에 "V" 표시를 하고, 유족연금ㆍ사망보상금 청구 시에는 사망 앞의 [ ]에 "V" 표시를 하며, 공무상요양 승인 신청인 경우에는 질병ㆍ부상 앞의 [ ]에 "V" 표시를 하시기 바랍니다. 2. 대상군인의 담당 직무란에는 업무분장표상의 담당 직무를 적으십시오. 3. 발생 경위란에는 소속 부대에서 조사한 장애ㆍ사망ㆍ질병ㆍ부상 발생 경위를 쓰고, 그 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부해야 합니다. 4. 가해자란은 가해자가 있는 경우에만 적으십시오. 5. 가해자의 보험가입 여부란은 가입ㆍ미가입 중 해당 사항의 [ ] 안에 "V" 표시를 하시기 바랍니다. 특히, 교통사고 등의 경우에 사고와 관련 있는 보험에 가입된 경우에는 반드시 보험회사명과 보험 종류를 써야 합니다. 6. 국가ㆍ지방자치단체ㆍ보험회사 또는 가해자로부터 손해배상금을 수령한 경우에는 부담액과 수령연월일을 적고, 그 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부하시기 바랍니다.

처리절차

소속 부대의 장

경유기관

처리기관

각군 참모총장

국군재정관리단장, 각군 참모총장(사망보상금) 또는 국군의무사령관(공무상요양비)

경위서 제출

조사ㆍ확인

▶

접수ㆍ확인

▲

▼

군인연금급여심의회 심의

▼

통보

 

 

 

10. (장애,사망,질병부상) 경위조사서(별지 제10호).hwp

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