장애연금액 변경 신청서

 

■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2022. 6. 28.>

장애연금액 변경 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

30일

수급권자

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

전자우편주소(e-mail)

장여연금액 변경 사유

[ ] 장애의 중복 [ ] 장애의 악화 [ ] 장애의 호전

구체적 사유:

급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법

[ ] 문서 [ ] 전자우편주소(e-mail) [ ] 휴대전화 등에 의한 전자전송

제3자 가해여부

손해배상 합의여부

배상금 수령여부

[ ] 있음 [ ] 없음

[ ] 합의 [ ] 미합의

[ ] 수령( 원) [ ] 미수령

대리인

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

수급권자와의 관계

주소

수급권자 확인 (인)

기관장 확인 (인)

「국민연금법 시행규칙」 제28조에 따라 위와 같이 장애연금액의 변경을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장 귀하

국민건강보험 요양급여ㆍ의료급여ㆍ건강검진 내역 및 의료기관 자료 열람 등 동의서

본인은 장애연금 업무처리와 관련하여 담당 직원이 요양기관, 질병ㆍ부상의 발생일, 초진일 및 장애 정도 확인 등을 위하여 필요한 경우, 「국민건강보험법」 제41조 및 제52조에 따른 요양급여 및 건강검진에 관한 자료, 「의료급여법」 제7조 및 제14조에 따른 의료급여의 내용 및 건강검진에 관한 자료, 「의료법」 제21조에 따른 의료기관의 진료기록 등의 자료를 열람(발급신청)하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

심사 자료 열람(활용) 동의서

본인은 장애연금 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「장애인복지법」 제32조에 따른 장애인등록 또는 장애 정도 조정을 위해 국민연금공단에 제출된 심사 관련 자료를 열람(활용)하는 것에 동의합니다(「장애인복지법」에 따른 장애인 등록 또는 장애 정도 조정을 신청한 사람의 경우만 해당합니다). * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 신청하는 경우에만 해당합니다) 3. 국민연금 장애심사용 진단서 1부(장애심사용 진단서 발급기관과 변경의 원인이 되는 장애에 대한 최초 진료기관이 다른 경우에는 최초 진료기관의 일반진단서 또는 의사소견서 1부를 추가합니다)		수수료 없음
개인정보 및 민감정보의 수집ㆍ활용에 대한 동의 내용	요양급여ㆍ 의료급여ㆍ 건강검진 내역 및 의료기관 자료열람 등	1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 「국민연금법」 제67조 및 제70조에 따른 장애심사(재심사 포함) 2. 수집ㆍ이용 항목 -「국민건강보험법」에 따라 건강보험공단이 보유하고 있는 요양급여 및 건강검진에 관한 자료 -「의료급여법」에 따라 건강보험공단이 보유하고 있는 의료급여의 내용 및 건강검진에 관한 자료 -「의료법」에 따라 의료기관이 보유하고 있는 진료기록
	심사자료 열람(활용)	1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 「국민연금법」 제67조 및 70조에 따른 장애심사(재심사 포함) 2. 수집ㆍ이용 항목 - 이름, 생년월일 - 「장애인복지법」 제32조에 따른 장애인 등록 및 장애 정도 조정을 위해 제출되어 공단이 보유하고 있는 자료 및 공단의 결정서
	공통	개인정보의 보유 및 이용기간 - 보유 및 이용기간: 준영구 - 보유근거: 정보주체(또는 대리인)의 동의
작성방법 및 유의사항
1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소는 반드시 적습니다. 3. "장애연금액 변경 사유"란에는 장애연금액의 변경을 신청하려는 사유를 선택하고, 구체적인 사유를 적습니다. 4. "급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법"란에는 해당 수급권자가 희망하는 방법을 선택합니다. ※ 급여액 결정ㆍ변경내역은「국민연금법 시행규칙」 제22조제11항에 따라 공단이 지급할 급여액을 결정하거나 이를 변경하면 그 사실을 해당 수급권자에게 통지하는 내용을 말합니다. 이 경우 ‘휴대전화 등에 의한 전자전송’을 선택했으나 수신거부 등의 사유로 발송되지 않은 경우에는 문서로 발송됩니다. 5. "대리인"란은 수급권자의 해외체류, 군복무, 수감 등의 사유발생으로 대리인이 신청하는 경우에 적습니다. 6. "심사자료 열람(활용) 동의서"에 의해 수집된 정보를 통해 장애 상태의 변화가 확인될 경우 재심사 등을 통해 장애등급이 변경(상향 또는 하향)될 수 있습니다.
처리절차

 

 

 

[별지 제21호서식] 장애연금액 변경 신청서(국민연금법 시행규칙).hwp

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