과태료 징수유예등 신청서

 

■ 질서위반행위규제법 시행령 [별지 제1호서식] <신설 2017. 6. 3.>

[ ] [ ] [ ]

분 할 납 부 납부기일의 연기 징수유예등(분할납부ㆍ납부기일의 연기) 기간연장

신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간 20일

신 청 인

성명(상호)

생년월일(사업자등록번호)

주소(사업장)

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

신 청 내 용

납부할 과태료의 내용

분할납부하거나 납부기일을 연기 받으려는 과태료의 금액

부과일자

납부기한 (독촉기한)

금 액

위반내용

과태료

가산금, 중가산금 및 체납처분비

ㅂ

[ ] 분할납부

분납횟수

납부기한

분납금액

__회

[ ] 납부기일의 연기

기 간

년 월 일부터 년 월 일 까지

[ ] 분할납부 또는 납부기일 연기의 기간연장

기 간

년 월 일부터 년 월 일 까지

분할납부, 납부기일의 연기 또는 분할납부ㆍ납부기일 연기의 기간연장을 받으려는 이유

「질서위반행위규제법」제24조의3제1항 각 호 또는「질서위반행위규제법 시행령」제7조의2제2항 각 호의 어느 하나에 해당됨을 구체적으로 적습니다.

「질서위반행위규제법」제24조의3제2항 및「질서위반행위규제법 시행령」제7조의3제1항에 따라 과태료의 [ ] 분할납부, [ ] 납부기일의 연기, [ ] 분할납부ㆍ납부기일 연기의 기간연장을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

○○경찰서장

귀하

첨부서류

신청에 따른 사유를 증명하는 자료

수수료 없 음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

 

 

 

과태료 징수유예등 신청서.hwp

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