가사간병방문지원사업 제공기관 등록 및 변경사항

 

< 가사간병방문지원사업 제공자 등록 >

 

[서식 제7호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인･단체는 대표자)					주민등록번호
		법인･단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	1. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

동의서

본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류･내용, 인력, 시설･장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 "한국사회보장정보원"이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)

작성방법

① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. * ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧･⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

(시ㆍ군ㆍ구)

신청서 작성

▶

접 수

▼

서면 심사 및 실제 조사

▼

검토 및 결재

▼

등록증 수령

◀

등록증 발급

(3쪽 중 제3쪽)
지역사회서비스(세부사업명: ) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )
서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스
서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스
서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분			서비스 제공기간

[서식 제7‑1호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2015.2.1.>

가사･간병 방문지원사업 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기관명			사업자등록번호
제공기관 장			제공기관 소재지
사 업 명			사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리		바우처사업 시작연도
서비스제공지역	○ 시･도：	○ 시･군･구： ※ 사업을 수행하고자 하는 시･군･구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

 

2. 인력 현황

○ 제공기관의 장(대표자)

성 명	생년월일	주소	등록기준지(종전, 본적지) (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부(법인인 경우)

성 명	생년월일	법인상 직위	주소	등록기준지(종전, 본적지) (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자：00명

성명	생년월일	기관 내 직위	경력 및 자격

○ 제공인력：00명

성명	생년월일	근로계약 체결 여부	자격교육 이수 현황		경력사항
			요양보호사 자격 취득일	기타 국가/공인자격	근무지	근무기간	업무내용
		○
		×

 

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형：재가방문서비스

구분	면적	자가	임차	소재지 주소 등
사무실	㎡

추가확보 시설	사용목적	규모	시설관리 기본정보(주사업장 이외 소재 시설인 경우)
	*예시(교육장, 실습실 등)	㎡	기관명
			소재지
			담당자		연락처

 

4. 필수장비 확보현황

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기	기타
확보여부					/

*단말기의 경우 보유현황 및 없다면 보유계획(or 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	대표자	소재지	역 할	연락처

*협약서 등 첨부

< 가사간병방문지원사업 제공자 등록사항 변경신청 >

 

[서식 제10호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 3. 10.>

사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서

접수번호

접수일

처리기간

20일

사회서비스 제공자

기관명

사업자등록번호(고유번호)

소재지

등록번호

전화번호

팩스번호

전자우편주소

신청인

성명(법인･단체는 대표자)

주민등록번호

법인･단체명

전화번호

변경신청 내용

변경신청할 등록사항

변경 전

변경 후

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.

년 월 일

신청인：

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장 귀하

첨부서류

1.변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증

수수료 없음

작성방법

*변경신청할 등록사항은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 별지 제1호서식에 따른 등록사항입니다. ① 서비스 종류 ② 신청인(대표자)：성명(법인･단체는 대표자), 주민등록번호, 법인･단체명, 법인등록번호, 주소, 전화번호 ③ 기관명 ④ 소재지：주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 ⑤ 설립구분 ⑥ 시설기준：시설면적, 설비･비품 ⑦ 인력기준：기관장 및 관리책임자 수, 제공인력 수 ⑧ 기관장：성명, 자격, 경력 ⑨ 관리책임자：성명, 자격, 경력 ⑩ 지급계좌：예금주, 은행명, 계좌번호

처리절차

신청서 작성



접 수



검 토



결 재



등록증 재발급 *등록증 기재사항 변경시



등록증 수령 *등록증 기재사항 변경시

신청인

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

신청인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

< 가사간병방문지원사업 제공자 등록증 재발급 신청 >

[서식 제11호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2020.3.10.>

사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서

※[ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

제공자

기관명

사업자등록번호

신청인 (대표자)

성명(또는 법인명)

주민등록번호(법인등록번호)

주소

전화번호

신청내용

등록번호

등록일

재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장

귀하

첨부서류

사회서비스 제공자 등록증(손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)

수수료 없음

처리절차

신청서 작성



접 수



서면심사



검토 및 결재



등록증 재발급



등록증 수령

신청인

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

신청인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

< 가사간병방문지원사업 제공자 폐업(이관) 신고 >

[서식 제12호]

■ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ [별지 제6호서식] <개정 2015.8.31.>

사회서비스 제공자

[ ] 폐업 [ ] 휴업

신고서

※아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

① 신고인 (대표자)

성명(법인･단체의 대표자)

생년월일

법인･단체명

전화번호

주소

② 사회서비스 제공자

기관명

사업자등록번호(고유번호)

등록번호

전화번호

소재지

③ 폐업일･휴업기간 (예정일･예정기간)

폐업일

년 월 일

휴업기간

년 월 일부터 년 월 일까지

④ 폐업･휴업 사유

⑤ 연락처 (폐업･휴업 후)

성명

주소

전화번호

휴대전화번호

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.

년 월 일

신고인

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장

귀하

첨부서류

1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다)

작성방법

① 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 주소 및 전화번호를 적습니다. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ③ 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ④ 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. ⑤ 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.

처리절차

신고서 작성



접 수



검 토



결 재



통 보

신고인

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

 

< 가사간병방문지원사업 제공자료 이관(자체보관) 신청 >

[서식 제13호] ■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2017. 8. 8.>

사회서비스 제공자료

[ ]이관 [ ]자체보관

신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

3일

① 신청인

성명(법인･단체의 대표자)

생년월일

법인･단체명

전화번호

주소

② 사회서비스 제공자

기관명

사업자등록번호(고유번호)

등록번호

전화번호

소재지

페업일

휴업기간

③ 자체보관 계획

보관기간

보관장소

보관책임자

성명

전화번호

④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수

구분

이관-( )명( )매, 망실 및 훼손-( )명 ( )매

년도

년도

년도

년도

년도

1. 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류

2. 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료

3. 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료

4. 그 밖에 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류

5. 제1호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서

⑤ 사회서비스 제공자료의 인계･인수

구 분

인계자

인수자

비 고

성 명

전화번호

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조제5항 및 제7항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자료 [ ] 이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장

귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부 서류	1. 사회서비스 제공자료 이관 목록표 1부(부표 1) 2. 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부(부표 2) 3. 자체보관계획서 1부(사회서비스 제공자료를 직접 보관하려는 경우로만 한정합니다)									수수료 없 음
주) 시장･군수･구청장은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우에는 별지 제6호의2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한, 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
<작성방법> 1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. ① 신청인의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 전화번호 및 주소를 적습니다. 3. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 등록번호, 전화번호 및 소재지, 폐업일 또는 휴업기간을 적습니다. 4. ③ 자체보관을 신청하는 경우에는 휴업기간 동안의 보관책임자(대표자 또는 관리책임자)를 적습니다. <유의사항> ※ 시장･군수･구청장에게 사회서비스 제공자료의 이관을 신청하는 경우, 실제로 이관되는 자료의 수량이 “④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량”에 기재된 사항과 일치하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성			접 수		검 토		결 재		통 보
신청인			처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)

< 가사간병방문지원사업 제공자 지위승계 신고 >

[서식 제14호]

■ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ [별지 제7호서식] <개정 2020.3.10.>

사회서비스 제공자 지위승계 신고서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

7일

승계하는 사람

성명(법인･단체의 대표자)

주민등록번호

법인･단체명

법인등록번호

주소

전화번호

승계받는 사람

성명(법인･단체의 대표자)

주민등록번호

법인･단체명

법인등록번호

주소

전화번호

사회서비스 제공자

기관명

기관장

서비스 종류

(세부 사업명： )

등록번호

소재지

전화번호

승계일

승계 사유

［ ］영업 양도･양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.

년 월 일

신고인(대표자)

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장

귀하

첨부서류

1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도･양수의 경우 1) 양도･양수 계약서 사본 등 양도･양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2)양도인의 인감증명서 1부. 다만, 양도인의 행방불명(｢주민등록법｣상 무단전출을 포함합니다) 등으로 양도인의 인감증명서를 첨부하지 못하는 경우로서 시장･군수･구청장이 사실확인 등을 통하여 양도･양수가 이루어졌다고 인정할 수 있는 경우 또는 양도인과 양수인이 신고관청에 함께 방문하여 신고를 하는 경우에는 인감증명서를 제출하지 않을 수 있습니다. 나. 상속의 경우：｢가족관계의 등록 등에 관한 법률｣ 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우：지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부

수수료 없음

처리절차

신고서 작성



접 수



결격사유 등 검토



결 재



등록증 발급

신고인

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

처리기관 (시･군･구)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

 

 

 

가사간병방문지원사업 제공자 등록 관련 등 신청서식 .hwpx

0.12MB