교통사고 보험회사 합의서 양식 무료다운

 

합 의 서

 

(갑) 피해자 주소 : OO시 OO구 OOOO OOOO

성명 : OOO

 

(을) 가해자 주소 : OO시 OO구 OOOO OOOO

(피보험자) 성명 : OOO

 

200○년 OO월 OO일 OO시OO분경 OO시 OO구 OOO앞 노상에서 을 소유 O4호 OOOO호 차량이 야기한 자동차 사고로 인하여 갑이 손해를 입은데 대하여, 갑(갑의 상속인 또는 대리인)은 을(또는 을이 위임한 OO화재해상보험(주))로부터 다음 금액을 손해배상금으로 확실히 수령하고 상호 원만히 합의 하였으므로, 이후 이에 관하여 일체의 권리를 포기하며 어떠한 사유가 있어도 민, 형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 후일의 증거로서 이 합의서에 서명날인한다.

 

수령금액 : 금OOOOOOOOOO정(￦OOOOOOOOOO)

 

내 용	금 액
위자료, 휴업손해액, 직불치료비, 기타 손해배상금을 포함한 법률상 손해배상금 일체	OOOOOOOO원

 

200○년 OO월 OO일

 

위 피해자 (인)

 

상속인(또는 대리인)

주민등록번호 : OOOOOO-OOOOOOO

 

위 가해자(또는 가해자의 수임인) (인)

 

입회인주소

성명 (인)

 

 

 

 

합의서 (보험회사).hwp

0.01MB