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■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2016.1.27.> | |||||||||||
부상자 치료 신청서 | |||||||||||
(앞 쪽) | |||||||||||
접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 즉시 | ||||||||
신청인 | 성 명 | 주민등록번호 | |||||||||
주 소 | |||||||||||
부상일자 및 부상경위 | |||||||||||
치료를 받으려는 의료시설 | |||||||||||
민방위대 | 소 속 | 읍ㆍ면 ㆍ동 (직장장) 확인란 |
년 월 일 |
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직 책 | |||||||||||
편성연월일 년 월 일 |
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그 밖의 참고사항 | |||||||||||
「민방위기본법」 제29조 및 같은 법 시행령 제44조제1항에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||
년 월 일 | |||||||||||
신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||
210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
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