사건사고사실확인원 제 호 피 의 자 성명 주민등록번호 000000-1****** 주소 피해일시 피해장소 피해상황 사건개요 (신고내용) 신고(접수)일시 용도 상기와 같이 피해상황을 귀서에 신고한 사실이 있으므로 확인원을 교부하여 주시기 바랍니다. 2017년 월 일 신청인 성 명 : (인) 주민등록번호 : (피의자와(과)의 관계 : 본인) 주 소 : 경찰청장 귀하 상기와 같이 피해신고를 접수한 사실이 있음을 확인함. ※ 사건접수번호 : 경 찰 청 장 ＊위 신고내용의 사실여부는 수사중에 있으며, 본 확인서는 보증 또는 증거로 사용할 수 없습니다. 전산자료 대 조 필 처리기간 즉 시 수 수 료 없 음