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| 희귀․난치성 질환자 의료비 지원 신청서 (접수번호 : ) |
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| 환 자 명 | 질환명 | 주민등록 번 호 |
보호자 | |||||||||||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 신 청 인 | 주 소 | 관계 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 요양기관 | 진단일자 | |||||||||||||||||
| 입원기간 | 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) | |||||||||||||||||
| 외래진료일 | ||||||||||||||||||
| 의료비 내역 (총액 : 원) | ||||||||||||||||||
| 정부 지원 의료비 | 미지원 의료비 | |||||||||||||||||
| 건강보험급여부분 본인부담액 | 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비) |
건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 | ||||||||||||||||
| 원 | 원 | 원 | ||||||||||||||||
| 입금 은행 계좌번호 | ||||||||||||||||||
위와 같이 희귀․난치성 질환자 의료비 지원을 신청합니다. 신청인 (서명 또는 인) 200 년 월 일 시장․군수․구청장 귀하 |
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| 보건소장 검토의견 |
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| 의료비지원 결정액 | 원 | 결정년월일 | 년 월 일 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 의료비 영수증 (또는 의료비명세서) 1부 2. 입금통장 사본 1부 (최초 신청시에 한함) |
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