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[별지 제16호서식]
(앞 쪽)
※ 접 수 |
. . . | 폐질등급조정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다. |
처리기간 | ||||
14 일 | |||||||
신 청 인 |
① 성 명 | ② 주민등록번호 | - | ||||
③ 주 소 | □ □ □ - □ □ □ |
연락처 | 전화(자택) | ( ) - | |||
휴대전화 | |||||||
전자우편 (이 메일) |
|||||||
④ 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호) |
⑤ 직급․호봉 (기여금기호) |
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□ □ □ □ □ □ | □ □ □ □ □ □ | ||||||
⑥연 금 증서번호 |
⑦ 기결정된 폐질등급 |
급 | |||||
⑧ 조정신청 폐질등급 |
급 | ⑨ 폐질의 악화이유 |
별 지 | ||||
공무원연금법시행령 제47조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 |
|||||||
구비서류 1. 공무원연금장해진단서(별지 제15호의2서식) 1부 2. 공무원연금 척추 및 신경계통기능 장해소견서 1부(해당자에 한함) 3. 공무원연금 관절운동 장해소견서 1부(해당자에 한함) 4. 장해연금증서 원본 5. 폐질 악화 경위서 1부 |
210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))
폐질등급조정신청서작성방법 (뒤쪽)
※ 표시란은 기재하지 마십시오. |
1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.
2. ⑨란의 폐질의 악화이유는 장해급여청구시 제출한 공무원연금장해진단서의 폐질상태와 비교하여
현재의 악화된 폐질상태로 된 사유를 육하원칙에 의하여 쓰십시오.
< 참고사항 >
ㅇ 공무원연금법시행령
제47조(폐질등급의 조정 등) ①법 제53조제1항의 규정에 의하여 장해연금수급자가 폐질의 정도가 악화 또는 호전된 때에는 폐질등급조정신청서에 다음의 서류를 첨부하여 이를 공단에 제출하여야 한다.
1. 요양기관에서 발행한 진단서
2. 장해연금증서
②공단은 법 제3조제2항, 법 제46조의2, 법 제53조제1항 및 제3항의 규정에 의하여 폐질정도의 악화 또는 호전여부와 이 영이 정하는 정도의 폐질상태의 해당여부를 확인하기 위하여 연금수급자에 대하여 공단에서 지정한 요양기관에서 진단을 받게 할 수 있다.
③공단은 제2항의 규정에 의하여 진단을 받게 하는 경우에는 그 진단에 소요되는 비용을 부담하여야 한다.
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