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별지 제16호서식

(앞 쪽)



. . .

폐질등급조정신청서
뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.
처리기간
  14






성 명   주민등록번호 -
주 소 □ □ □ - □ □ □

연락처 전화(자택) ( ) -
휴대전화  
전자우편
(이 메일)
 
퇴직당시
연금취급
기 관 명
(기관기호)
  직급호봉
(기여금기호)
 
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
연 금
증서번호
  기결정된
폐질등급
조정신청
폐질등급
폐질의
악화이유
별 지
공무원연금법시행령 제47조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.






년 월 일






신청인 (서명 또는 인)










공무원연금관리공단 이사장 귀하
구비서류 1. 공무원연금장해진단서(별지 제15호의2서식) 1
2. 공무원연금 척추 및 신경계통기능 장해소견서 1(해당자에 한함)
3. 공무원연금 관절운동 장해소견서 1(해당자에 한함)
4. 장해연금증서 원본
5. 폐질 악화 경위서 1

210×297(일반용지 60g/(재활용품))

 

폐질등급조정신청서작성방법 ()

표시란은 기재하지 마십시오.

1. 란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. 란의 폐질의 악화이유는 장해급여청구시 제출한 공무원연금장해진단서의 폐질상태와 비교하여

현재의 악화된 폐질상태로 된 사유를 육하원칙에 의하여 쓰십시오.

 

< 참고사항 >

ㅇ 공무원연금법시행령

47(폐질등급의 조정 등) 법 제53조제1항의 규정에 의하여 장해연금수급자가 폐질의 정도가 악화 또는 호전된 때에는 폐질등급조정신청서에 다음의 서류를 첨부하여 이를 공단에 제출하여야 한다.

1. 요양기관에서 발행한 진단서

2. 장해연금증서

공단은 법 제3조제2, 법 제46조의2, 법 제53조제1항 및 제3항의 규정에 의하여 폐질정도의 악화 또는 호전여부와 이 영이 정하는 정도의 폐질상태의 해당여부를 확인하기 위하여 연금수급자에 대하여 공단에서 지정한 요양기관에서 진단을 받게 할 수 있다.

공단은 제2항의 규정에 의하여 진단을 받게 하는 경우에는 그 진단에 소요되는 비용을 부담하여야 한다.

 

 

 

폐질등급 조정 신청서.hwp
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