장애진단서

 

병록번호			공무원연금 장 해 진 단 서
연 번 호
성 명			주민등록번호	-
전화번호		( ) -	주 소
장애의 원인이 되는 상병명					부상(발병)일		. . .
					* 치 료 종 료 일		. . .
					**장 애 확 정 일		. . .
*「치료종료일」은 질병 또는 부상의 치료가 종료된 날을 말함. **「장애확정일」은 요양의 종료 또는 보전적 치료단계에 이르러 그 증상이 악화되거나 호전되지 아니하는 상태로 된 후 6월이 경과되고, 그 증상이 자연적으로 최종상태에 이르게 된 날을 말함.
각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)
치료종결 및 장애확정 여부에 대한 의견
장애내용 및 상태(모든 임상증상 등 장애상태를 상세히 기재. 필요시 도표․그림으로 표시하고, 별지 기재도 가능)
맥브라이드식 노동능력 상실률(뇌∙척수∙흉복부장기의 장해인 경우에만 기재하여 주십시오) (주) 진단서 내용을 토대로 공단에서 공무원연금법상 판정기준에 따라 장애등급을 판정하므로, 위의 경우를 제외하고는 공무원연금법상 장애등급이나 맥브라이드식 노동능력상실률 등의 장애판정 결과를 기재하실 필요는 없습니다.
위와 같이 장애상태를 진단함 년 월 일
의 료 기 관	명 칭 : ( 인 ) 소 재 지 :					의사면허번호 : 전문의 성 명 : ( 인 ) 진 료 과 목 :
※ 척추 및 신경계통의 장해자, 관절운동장해자에 대하여는 해당 소견서를 작성하여 주십시오. ※ 의료법 제3조의 규정에 의한 의료기관의 해당 과목 전문의만 진단서 발행이 가능합니다.

210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

공무원연금 척추 및 신경계통 기능 장해 소견서
성 명				주민등록번호			-
척추의 장해	부위	경 부			흉 요 부			◦ 골절부위 및 형태 ◦ 압박의 정도 : 추체 높이의 % ◦ 불안정성 여부 및 원인 : ◦ 근전도 검사소견 (신경근의 완전 또는 불완전 마비 여부 포함) : ◦ 하지직거상 검사소견 : (양성, 음성)
	측정 방법	정상 범위	운동가능 범 위		정상 범위	운동가능 범 위
	전 굴 후 굴 좌 굴 우 굴 좌회전 우회전	45도 45도 45도 45도 80도 80도			90도 30도 30도 30도 30도 30도
신경계통 장해관련 일상생활 동작제한 정 도	※ 표시요령 : 보조용구를 사용하지 아니한 상태에서의 동작 가능 여부 1) 혼자서 잘할 수 있을 때 : ○ 표 2) 혼자서 조금 할 수 있을 때 : △ 표 3) 혼자서 전혀 할 수 없을 때 : × 표
	․세수하기 : ( ) ․수건을 짜기 : ( ) ․끈을 매기 : ( ) ․상의를 입고 벗기 : ( ) ․하의를 입고 벗기 : ( ) ․신을 신고 벗기 : ( ) ․잡기〔신문지를 잡을 수 있다〕 : 좌( ) 우( ) ․쥐기〔둥글게 한 주간지를 쥘 수 있다〕 : 좌( ) 우( ) ․손가락으로 식사하기: 좌( ) 우( )							․ 얼굴에 손바닥을 붙이기: 좌( ) 우( ) ․ 바지의 앞 지퍼 열기 : 좌( ) 우( ) ․ 엉덩이에 손 갖다 대기 : 좌( ) 우( ) ․ 작은 단추 끼기 : 좌( ) 우( ) ․ 체 위 변 동 : ( ) ․ 일 어 서 기 : ( ) ․ 걷 기 : ( ) *보행거리: m ․ 계단 오르기 : ( ) ․ 계단 내려가기 : ( ) ․ 보조기를 이용하여 걷기: ( ) * 보행거리: m
	◦보조기 사용상황: 항상, 필요시, 필요없음 * 해당사항에 ○표 하시오.							◦ 사용보조기 종류:
언어기능 또는 정신기능 장애정도
∙ 발 행 일 : 년월일 ∙ 면 허 번 호 : ∙ 전문의 성명 : ( 인 )

210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

공 무 원 연 금 관절운동 장해 소견서

성 명

주 민 등 록 번 호

-

수(족)지 관절의 운동범위(도) (A.M.A 방식)

부 위

제1지

제2지

제3지

제4지

제5지

신전

굴곡

신전

굴곡

신전

굴곡

신전

굴곡

신전

굴곡

중수(족) 지절간 관절

정상범위

0 (50)

60 (30)

0 (40)

90 (30)

0

90

0

90

0

90

완전강직 여부

좌 우

근위 지절간 관절

정상범위

0 (0)

80 (30)

0 (0)

100 (40)

0

100

0

100

0

100

완전강직 여부

좌 우

원위 지절간 관절

정상범위

완 전 강 직 여 부

좌 우

-

완전 강직 ( ) 부분 강직 ( )

완전 강직 ( ) 부분 강직 ( )

완전 강직 ( ) 부분 강직 ( )

완전 강직 ( ) 부분 강직 ( )

관절의 운동 범위(도) (A.M.A 방식)

부 위

측정 방법

정상 범위

운동가능범위

부 위

측정 방법

정상 범위

운동가능범위

좌

우

좌

우

어깨 관절

신전 굴곡 외전 내전 내회전 외회전

40 150 150 30 40 90

고관절

신전 굴곡

30 100

무릎 관절

신전 굴곡

0 150

팔꿈치 관절

신전 굴곡

0 150

발목 관절

신전 굴곡

20 40

손목 관절

신전 굴곡

60 70

다리의 단축정도

cm

인공골두, 인공관절 삽 입 상 태

노동시 보조기 사용 여부 (동요관절)

□ 항상 □ 필요시 □ 필요 없음

가관절 형 성 상 태

∙ 발 행 일: 년월일 ∙ 면 허 번 호: ∙ 전문의 성명 : ( 인 )

210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

 

 

 

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