장애급여 청구서

 

		장해급여 청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.)						(앞 쪽)
								처리기간	14일
청 구 인 작 성 란	① 성 명				② 주민등록번호	-
	③ 주 소
	④ 연 락 처		전 화	( )		휴대전화
			전자우편 (e-mail)	@
	⑤ 장애상병명
	⑥ 급여수령 금융기관		은행		⑦ 계좌번호
	※ 구비서류		1. 공무원연금장해진단서 1부. 2. 공무원연금 척추 및 신경계통기능 장해소견서 1부.(해당자에 한함) 3. 공무원연금 관절운동 장해소견서 1부.(해당자에 한함) 4. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부.(공무상요양승인을 받지 않은 경우)
	※ 장해급여 청구내용을 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실에 근거하여 작성하여 주시기 바랍니다.
	공무원연금법시행령 제46조의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 귀하
연금취급기관작성	⑧ 퇴직연월일				⑨ 장애확정일
	⑩ 상대방과의 합의여부		□ 합 의 ( □ 보험 □ 일반 ) □ 미합의
	※ 구비서류		1. 장애경위조사서 1부. 2. 건강진단결과통보서 및 문진표 1부.(내과질환에 한하며, 공무상요양승인자는 제외)
위 사실을 확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 (연금취급기관장) 공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -

 

 

 

장애급여 청구서.hwp

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