유족급여 등분 청구서

 

■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <개정 2014.12.31.>

유족급여 등분 청구서

※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.

<앞 쪽>

접수번호

접수일

처리기간

7일

청구인

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요

주소

사망한 군인과의 관계

급여수령 금융회사 등 은행

계좌번호

퇴역ㆍ퇴직 연금 등 수급 여부 [ ] 수급 [ ] 미수급

연금 종류 [ ] 군인 퇴역(상이)연금( . . .) [ ] 공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기)퇴직연금( . . .)

청구인

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요

주소

사망한 군인과의 관계

급여수령 금융회사 등 은행

계좌번호

퇴역ㆍ퇴직 연금 등 수급 여부 [ ] 수급 [ ] 미수급

연금 종류 [ ] 군인 퇴역(상이)연금( . . .) [ ] 공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기)퇴직연금( . . .)

청구인

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요

주소

사망한 군인과의 관계

급여수령 금융회사 등 은행

계좌번호

퇴역ㆍ퇴직 연금 등 수급 여부 [ ] 수급 [ ] 미수급

연금 종류 [ ] 군인 퇴역(상이)연금( . . .) [ ] 공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기)퇴직연금( . . .)

「군인연금법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조의11에 따라 위와 같이 청구합니다.

년 월 일

청구인

(서명 또는 인)

청구인

(서명 또는 인)

청구인

(서명 또는 인)

국군재정관리단장

귀하

첨부서류

뒤 쪽 참조

수수료 없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

<뒤 쪽>

청구인 첨부서류

1. 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행한 진단서(청구인이 「군인연금법」 제3조제2항에 따른 장애 상태에 있는 19세 이상의 자녀인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행하는 임신 중임을 증명하는 진단서(군인 또는 군인이었던 사람이 사망할 당시 임신 중인 경우에만 제출합니다) 1부 3. 가족관계증명서 1부 4. 혼인관계증명서 1부 5. 부양사실을 확인할 수 있는 서류(청구인이 손자녀 또는 조부모인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 청구인의 실명확인통장 사본 1부

수수료 없음

담당 공무원 확인사항

주민등록표 등본 *담당 공무원은 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않는 경우에는 주민등록표 등본을 직접 제출하게 해야 합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

청구인

(서명 또는 인)

작성방법

1. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 급여수령 금융회사 등은 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등 금융회사 등이어야 합니다. 3. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오.

처리절차

청구인

경유기관

처리기관

없음

국군재정관리단장

청구서 작성

▶

접수

▲

▼

확인ㆍ결정

▼

등분 지급

 

 

 

13-2. 유족급여 등분 청구서(별지 제13호의2).hwp

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