공무원 유족보상금 청구서

 

공단 접 수인

유족보상금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다. )

처리기간

14 일

청 구 인

① 성 명

②주민등록번호

-

③ 주 소

④사망자와의 관 계

사망자의 ( )

⑤ 연락처

전 화

( ) -

휴대전화

- -

전자우편 (이메일)

@

⑥ 급여수령 금융기관

은행

⑦계좌번호

⑧ 동순위 수급권자

번호

성 명

주민등록번호

번호

성 명

주민등록번호

1

3

2

4

연 금 취 급 기 관

⑨사망공무원 (성명)

⑩ 주민등록번호

-

⑪ 사망연월일

. . .

⑫ 퇴직연월일

. . .

⑬ 제 3 자 가해여부

□ 있음 □ 없음

⑭ 공무상요양 승인여부

□ 승인 □ 불승인 □ 미신청

⑮ 재 원 부담회계

□ 행정자치부일반회계 □ 정보통신사업특별회계 □ 지방자치단체 □ 지방교육행정기관

｢공무원연금법 시행령｣ 제52조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하

구 비 서 류

청구인 제출서류

담당 직원 확인사항 (부동의하는 경우 청구인이 직접 제출하여야 하는 서류)

1. 사망자의 기본증명서 및 가족관계증명서 1부 (세부사항은 뒤쪽 참조) 2. 사망진단서 1부 3. 청구인의 실명확인 통장 사본 1부 4. 대표자 선정서 1부

1.주민등록표 등본(1부) 2.사망자의 운전면허정보(부동의하는 경우 운전면허증 사본 1부)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)

위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 (연금취급기관장) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -

기관 구비서류 1. 공무원건강진단결과표 1부 및 문진표 1부(내과질환에 한함) 2. 사망경위조사서 1부(별지 제4호서식)

 

 

 

유족보상급 청구서.hwp

0.02MB