서식 백화점

※접 수 . . .유족연금수급권이전신청서처리기간 7일※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.신청인①성 명 ②주민등록번호-③주 소□□□-□□□연락처전화(자택) ( ) -휴대전화 전자우편(이 메일) ④수급권소멸자 와의 관계 ⑤수 급 권 이전사유□ 1. 동순위자의 수급권 소멸 2. 선순위자의 수급권 소멸 3. 1년이상행방불명⑥급여수령 금융기관은행⑦퇴직(역) 연금등 수급여부□ 수 급□ 미수급 1. 공무원(조기)퇴직연금 2. 사학(조기)퇴직연금 3. 군인퇴역연금 ※ □□⑧계좌번호 ⑨동순위 수급자번호성명(관계)주민등록번호번호성명(관계)주민등록번호1  3  2  4  수급권이 소멸된자⑩성 명  ⑪주민등록번호  ⑫주 소□□□-□□□연락처전화(자택)( ) - 휴대전화 전자우편(이 메일) ⑬연금증서 번 호 ⑭..

장해급여 청구서(뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.)(앞 쪽)처리기간14일청구인작성란① 성 명② 주민등록번호-③ 주 소④ 연 락 처전 화( ) 휴대전화전자우편(e-mail) @⑤ 장애상병명⑥ 급여수령 금융기관 은행⑦ 계좌번호※ 구비서류1. 공무원연금장해진단서 1부.2. 공무원연금 척추 및 신경계통기능 장해소견서 1부.(해당자에 한함)3. 공무원연금 관절운동 장해소견서 1부.(해당자에 한함)4. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부.(공무상요양승인을 받지 않은 경우)※ 장해급여 청구내용을 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실에 근거하여 작성하여 주시기 바랍니다. 공무원연금법시행령 제46조의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서..

공단 접수인 유족보상금청구서(뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다. )처리기간14 일 청구인 ① 성 명②주민등록번호-③ 주 소 ④사망자와의 관 계사망자의 ( )⑤ 연락처전 화( ) -휴대전화 - -전자우편(이메일) @⑥ 급여수령 금융기관 은행 ⑦계좌번호⑧ 동순위 수급권자번호성 명주민등록번호번호성 명주민등록번호1324연금취급기관⑨사망공무원 (성명)⑩ 주민등록번호-⑪ 사망연월일 . . .⑫ 퇴직연월일 . . .⑬ 제 3 자 가해여부□ 있음 □ 없음⑭ 공무상요양 승인여부□ 승인 □ 불승인 □ 미신청⑮ 재 원 부담회계 □ 행정자치부일반회계 □ 정보통신사업특별회계 □ 지방자치단체 □ 지방교육행정기관 ｢공무원연금법 시행령｣ 제52조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인..

■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제19호서식] 개정 2013.7.1> 장애보상금 청구서 앞 쪽>접수번호 접수일  처리기간30일 청구인기재란 성명(서명 또는 인) 주민등록번호 자택 전화번호 휴대전화번호 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 주소 급여수령 금융회사 등 은행 계좌번호 부상ㆍ질병 당시 소속 부대 계급ㆍ호봉 군번 입영일(임용일) 전역일 전역근거 제3자 가해사실 [ ] 있음 [ ] 없음 부상일ㆍ질병일/부상ㆍ질병장소 급여제한 사유 [ ] 금고 이상의 형 확정 [ ] 본인의 고의 또는 중대한 과실로 장애 발생 [ ] 군무이탈ㆍ무단이탈 중 장애 발생 [ ] 다른 법령에 따른 재해보상금 수령 [ ] 복무기간 1년 미만인 사람으로서 공무 외의 사유로 장애 발생군병원기재란 신체장애등급 장애보상금 등..

［별지 제19호서식］ (앞 쪽)※접수 . . . □ 잔여퇴직급여 □ 잔여퇴직수당 청 구 서처리기간 7일※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.①퇴직당시연금 취급기관명 ②성 명 ③주민등록번호-④주 소연락처전 화 ( ) - 휴대전화 전자우편(이메일) ⑤퇴직연월일 . . .⑥청구사유 확 정 일 . . .⑦청구사유□ 1. 불기소 처분 2. 금고 이상의 형을 받지 아니하기로 확정 3. 금고 이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간 경과⑧급여수령 금융기관 은행⑨ 계좌번호  ｢공무원연금법 시행령｣ 제55조제5항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 구비서류 1. 관할 검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서(청구사유 제1호 해당자) 또는 형사재..

병록번호  공무원연금장 해 진 단 서연 번 호 성 명 주민등록번호-전화번호( ) -주 소 장애의 원인이되는 상병명 부상(발병)일 . . .* 치 료 종 료 일 . . .**장 애 확 정 일 . . . *「치료종료일」은 질병 또는 부상의 치료가 종료된 날을 말함.**「장애확정일」은 요양의 종료 또는 보전적 치료단계에 이르러 그 증상이 악화되거나 호전되지 아니하는 상태로 된 후 6월이 경과되고, 그 증상이 자연적으로 최종상태에 이르게 된 날을 말함. 각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함) 치료종결 및 장애확정 여부에 대한 의견 장애내용 및 상태(모든 임상증상 등 장애상태를 상세히 기재. 필요시 도표․그림으로 표시하고, 별지 기재도 가능) 맥브라이드식 노동..